BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Angka Kematian Maternal (AKM) dan Angka Kematian Perinatal (AKP) merupakan parameter keberhasilan dalam pelayanan obstetric. Menurut SKRI tahun 2002 AKM 208/100.000 kelahiran. Disamping perdarahan dan infeksi, preeklampsia, serta eklampsia merupakan penyebab kematian maternal dan kematian perinatal yang tinggi terutama di negara berkembang (Manuaba, 1998)
Preeklampsia adalah suatu kondisi yang spesifik pada kehamilan, terjadi setelah minggu ke 20 gestasi, ditandai dengan hipertensi dan proteinuria. Edema juga dapat terjadi (WHO, 2001).
Preeklampsia ialah suatu kondisi yang hanya terjadi pada kehamilan manusia. Tidak ada profil tertentu yang mengidentifikasi wanita yang akan menderita preeklampsia. Akan tetapi, ada beberapa faktor risiko tertentu yang berkaitan dengan perkembangan penyakit, primigravida, grandemultigravida, janin besar, kehamilan dengan janin lebih dari satu dan obesitas.
Preeclampsia (pre-e-klam-si-a) atau toxemia , adalah suatu gangguan yang muncul pada masa kehamilan, umumnya terjadi pada usia kehamilan di atas 20 minggu. Gejala-gejala yang umum adalah tingginya tekanan darah, pembengkakan yang tak kunjung sembuh dan tingginya jumlah protein di urin.( http://mediasehat.com/ibu1.php).
Preeklamsia yang berat bisa menimbulkan eklampsia. Preeklampsia dan eklamsia merupakan penyebab kematian ibu dan parinetal yang tinggi terutama dinegara berkembang. Kematian karana eklampsia meningkat dengan tajam dibandingkan dengan tingkat preeklamsia berat. Oleh karena itu menegaskan diagnosa dini preekalamsia dan menjegah agar jangan melanjut menjadi eklampsia merupakan tujuan pengobatan.
Perkataan “eklampsia” berasal dari yunani yang berarti “halilintar” karena gejala eklampsia dating dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan. Dikemukakan beberapa teori yang dapat menerangkan kejadian preeklamsia dan eklamsia sehingga dapat menetapkan upaya promotif, dan prevantif.
Berdasarkan latar belakang dan faktor risiko di atas, masalah dalam penelitian ini adalah tingginya angka kejadian preeklamsia, Maka penulis merasa perlu untuk mengetahui karakteristik ibu hamil dengan preeklamsi. Oleh karena itu, penulis tertarik untuk mengambil judul “studi karakteristik ibu hamil dengan preeklamsia.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Konsep Dasar Karakteristik Ibu Hamil
Karakteristik adalah ciri-ciri dari individu yang terdiri dari demografi seperti jenis jenis kelamin, umur serta status sosial seperti, tengkat pendidikan, pekerjaan, ras, status ekonomi dan sebagainya. (Widianingrum , 1999). Menurut Efendi, demografi berkaitan dengan stuktur penduduk, umur, jenis kelamon dan status ekonomi sedangkan data kulturalmengangkat tingkat pendidikan, pekerjaan, agama, adat istiadat, penghasilan dan sebagainya.
2.1.1. Usia
Usia adalah umur individu yang terhitung mulai saat dilahirkan sampai saat berulang tahun. (Hurlock , 1995)
2.1.2. Paritas
Banyaknya anak yang dimiliki ibu dimulai dari anak yang pertama sampai anak yang terakhir. (Henderson , 2005). Kondisi rahim dipengaruhi juga oleh jumlah anak yang dilahirkan. (Cristina , 1996)
2.1.3. Pendidikan
Proses pengembangan sikap dan perilaku seseorang atau kelompok orang dalam usaha mendewasakan manusia melalui upaya pengajaran pelatihan.
2.1.4. Berat Badan
Ukuran berat individu dalam satuan kilogaram.
2.2. Konsep Dasar Preeklamsia
2.2.1. Batasan Preeklampsia
Preeklampsia merupakan suatu kondisi spesifik kehamilan dimana hipertensi terjadi setelah minggu ke-20 pada wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah normal. (Bobak , 2004)
Preeklampsi ialah penyakitdengan tanda-tanda hipertensi, edema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan. Tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada mola hidatidosa.
Preeclampsia (pre-e-klam-si-a) atau toxemia , adalah suatu gangguan yang muncul pada masa kehamilan, umumnya terjadi pada usia kehamilan di atas 20 minggu. Gejala-gejala yang umum adalah tingginya tekanan darah, pembengkakan yang tak kunjung sembuh dan tingginya jumlah protein di urin.( http://mediasehat.com/ibu1.php).
Preeklamsia yang berat bisa menimbulkan eklampsia. Preeklampsia dan eklamsia merupakan penyebab kematian ibu dan parinetal yang tinggi terutama dinegara berkembang. Kematian karana eklampsia meningkat dengan tajam dibandingkan dengan tingkat preeklamsia berat. Oleh karena itu menegaskan diagnosa dini preekalamsia dan menjegah agar jangan melanjut menjadi eklampsia merupakan tujuan pengobatan.
Perkataan “eklampsia” berasal dari yunani yang berarti “halilintar” karena gejala eklampsia dating dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan. Dikemukakan beberapa teori yang dapat menerangkan kejadian preeklamsia dan eklamsia sehingga dapat menetapkan upaya promotif, dan prevantif.
2.2.2 Etiologi Preeklampsia
Sampai saat ini, etiologi pasti dari Peeeklampsia atau eklampsi belum diketahui. Ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut diatas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the disease of theory. Adapun teori-teori tersebut antara lain :
2.2.1.1. Peran protasiklin dan tromboksan
Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi penurunan prostasiklin (PGI2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti dengan trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TxA2) dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.
2.2.1.2. Peran faktor Imunologis
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentuka blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya.
2.2.1.3. Peran faktor Genetik/famili
Beberapa bukti menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian preeklampsia dan eklampsia antara lain :
a. preeklampsia hanya terjadi pada manusia.
b. terdapatnya kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklampsi dan eklampsi pada anak-anak dari ibu yang menderita preeklampsi dan eklampsi.
c. kecenderungan meningkatnya meningkatnya frekuensi preeklampsi dan eklampsi pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat preeklampsi dan eklampsi.
d. peran Renin Angiostensin Aldosteron System (RAAS)
2.2.3 Patologi Preeklampsia
Preeklampsia ringan jarang sekali menyababkan kematian ibu. Oleh karena itu, sebagian besar pemeriksaan anatomi-patologi berasal dari penderita eklampsia yang meninggal. Pada penyelidikan akhir-akhir ini dengan biopsi hati dan ginjal ternyata bahwa perubahan anatomi-patologi pada alat-alat itu pada penderita preeklampsia tidak banyak berbeda daripada yang ditemukan pada eklampsia. Perlu dikemukakan disisni bahwa tidak ada perubahan histopatologik yang khas pada preeklampsia dan eklampsia. Perdarahan, infark, nekrosis dan trombosis pembuluh darah kecil pada penyakit ini dapat ditemukan dalam berbagai alat tubuh. Perubahan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh vasospasmus arteriola. Penimbunan fibrin dalam pembuluh darah merupakan faktor penting juga dalam patogenesis kelainan-kelainan tersebut.
Terjadinya spesme pembuluh darah arteriol menuju organ penting dalm tubuh dapat menimbulkan:
a. Gangguan metabolisme jaringan.
• Terjadi metabolisme anaerobic lemak dan protein.
• Pembakaran yang tidk sempurna menyebabkan pembentukan badan keton dan asidosis.
b. Gangguan peredaran darah dapat menimbulkan:
• Nekrosis
• Perdarahan
• Edema jaringan
c. mengecilnya aliran darah menuju retroplasenter siskulasi menimbulkan gangguan pertukaran nutrisi. CO2 dan O2 yang menyebabkan asfiksia sampai kematia janin dalam rahim.
Perubahan patologis organ-organ penting dijelaskan sebgai berikut:
1. perubahan hati.
• Perdarahan yang tidk teratur.
• Terjadi nekrosis, trombosis pada lobus hati.
• Rasa nyeri di epigastrium karena perdarahan subkapsuler.
2. retina
• Spesme arteriol,edema sekitar diskus optikus
• Ablosio retina (lepasnya retina)
• Menyebabkan penglihatan kabur.
3. Otak
• Spesme pembuluh darah srteriol otak menyebabkan anemia jaringan otak, perdarahan dan nekrosis
• Menimbulkan nyeri kepala yang berat.
4. Paru – paru
• Berbagai tingkat edema.
• Bronkupneumonia sampai abses.
• Menyebabkan sesak napas sampai sianosis.
5. jantung
• perubahan degenerasi lemak dan edema.
• Perdarahan sub-endokardial
• Menimbulkan dekompensasio kardis sampai terhentinya fungsi jantung.
6. aliran darah ke plasenta.
• Spesme arteriol yang mendadak menyebabkan asfiksia berat sampai kematian janin.
• Spesme yang berlangsung lama, mengganggu pertumbuhan janin.
7. perubahn ginjl.
• Spesme arteriol menyebabkan aliran darah keginjal menurun sehingga filterasi glomelurus berkurang.
• Penyerapan air dan garam tubulus tetap, terjadi retensi air dan garam.
• Edema pad tungkai dan tangan, paru dan organ lain.
8. Perubahan pembuluh darah.
• Permeabeliltas terhadap protein makin tinggi sehingga terjdi vasasi protein ke jaringan .
• Protein ektravaskuler menarik air dan garam menimbulkan edema.
• Hemokondentrasi darah yang menyebbkan gangguan fungsi metabolisme tubuh dan trombosis.
2.2.4 Gambaran Klinik Preeklampsia
2.2.4.1 Hipertensi
Gejala yang terlebih dahulu timbul ialah hipertensi yang terjadi secara tiba-tiba, sebagai batas diambil tekanan darah sistolik 140 mmHg dan diastolik 90 mmHg, tapi juga kenaikan sistolik 30 mmHg atau diastolik 15 mmHg diatas tekanan yang biasa merupakan petanda.
Tekanan darah sistolik dapat mencapai 180 mmHg dan diastolik 11o mmHg, tetapi jarang mencapai 200 mmHg. Jika tekanan drah melebihi 200 mmHg maka sebabnya biasanya hipertensi asensial.
2.2.4.2 Oedem
Timbulnya oedem didahului oleh pertambahan berat badan yang berlebihan. Pertambahan berat 0,5 kg pada seseorang yang hamil dianggap normal, tetapi jika mencapai 1kg per minggu atau 3 kg dalam satu bulan , preeklampsi harus dicurigai. Oedem ini tidak hilang dengan istirahat.
2.2.4.3 Proteinuria
Proteinuria didefinisikan sebagai konsentrasi protein sebesar 0.19/L (> positif 2 dengan cara dipstik) atau lebih dalam sekurang-kurangnya dua kali spesimen urin yang dikumpulkan sekurang-kurangnya dengan jarak 6 jam. Pada spesimen urin 24 jam. Proteinuria didefinisikan sebagai suatu konsentrasi protein 0,3 per 24 jam.
2.2.4.4 Gejala-gejala subyektif
a. sakit kepala yang keras karena vasospasmus atau oedem otak.
b. nyeri ulu hati karena regangan selaput hati oleh haemorhagia atau oedem atau sakit karena perubahan pada lambung.
c. gangguan penglihatan, penglihatan menjadi kabur. Gangguan ini disebabkan karena vasospasme, oedem atau ablasioretina.
2.2.5 Klasifikasi Preeklampsia
2.2.5.1. Preeklampsia ringan.
a. tekanan darah sistolik 140 mmHg atau kanaikan 30 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam.
b. tekanan darah diastolik 90 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam.
c. kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam satu minggu.
d. proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkay kualifikasi positif 1 sampai positif 2 pada urin kateter atau urin aliran tengah.
2.2.5.2. Preeklampsia berat
Bila salah satu diantara gejala atau tanda diketemukan pada ibu hanil sudah dapat digolongkan preeklampsia berat :
a. tekanan darah 160/110 mmHg.
b. oliguria, urin kurang dari 400cc/24jam.
c. proteinuria lebih dari 0.3 gr/liter.
d. keluhan subyektif ; nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, nyeri kepala, oedem paru dan sianosis, serta gangguan kesadaran.
e. Pemeriksaan ; kadar enzim hati meningkat disertai ikterus, perdarahan pada retina dan trombosit kurang dari 100.000/mm
Peningkatan gejala dan tanda preeklampsia berat memberikan petunjuk akan terjadi eklampsia. Preeklamsia pada tingkat kejang disebut eklampsia.
2.2.6 Diagnosis Preeklampsia
Diagnosis dini harus diutamakan bila diinginkan angka morbiditas dan mortalitas rendah bagi ibu dan bayinya. Walaupun terjadinya preeklampsia sulit dicegah, namun preeklampsia dan eklampsia umumnya dapat dihindari dengan mengenal secara dini penyakit itu dengan penanganan sedini mungkin.
Pada umumnya diagnosis preeklampsia didasarkan atas adanya dua dari trias tanda utama yaitu ; hipertensi, oedem dan proteinuria. Hal ini memang berguna untuk kepentingan statistik, tetapi dapat merugikan penderita karena tiap tanda dapat merupakan petanda meskipun ditemukan tersendiri. Adanya satu tanda harus menimbulkan kewaspadaan karena perkembangan penyakit tidak dapat diramalakan dan bila eklampsi terjadi, maka prognosis bagi ibu maupun janin jauh lebih buruk. Tiap kasus preeklampsi harus ditangani dengan sungguh-sungguh.
Diagnosis diferensial antara preeklampsi dengan hipertensi menahun atau penyakit ginjal tidak jarang menimbulkan kesulitan. Pada hipertensi menahun adanya tekanan darah yang meninggi sebelum hamil, pada kehamilan muda atau 6 bulan postpartum akan sangat berguna untuk membuat diagnosis. Pemeriksaan fundoskopi juga berguna karena perdarahan dan eksudat jarang ditemukan pada preeklampsia, kelainan tersebut biasanya menunjukkan hipertensi menahun. Untuk diagnosis penyakit ginjal saat timbulnya proteinuria banyak menolong, proteinuria pada preeklampsi jarang timbul sebelum triwulan ke-3, sedangkan pada penyakit ginjal timbul lebih dahulu. Test fungsi ginjal juga banyak berguna, pada umumnya fungsi ginjal normal pada preeklampsia ringan.
2.2.7 Penanganan Preeklampsia
Apabila Anda mengalami preeclampsia , melahirkan adalah cara yang paling tepat untuk melindungi Anda dan bayi Anda. Tapi hal ini tidak selalu harus dilakukan, karena bisa jadi bayi Anda terlalu dini untuk dilahirkan.
Apabila kelahiran tidak memungkinkan karena usia kandungan yang terlalu dini, ada beberapa langkah yang bisa diambil untuk mengatasi preeclampsia sampai bayi dinyatakan cukup umur untuk bisa dilahirkan.
Langkah-langkah tersebut meliputi penurunan tekanan darah dengan cara istirahat total ( bed-rest ) atau dengan obat-obatan, dan perhatian khusus dari dokter. Pada beberapa kasus, bisa jadi diperlukan opname di rumahsakit.
Salah satu cara mengendalikan tekanan darah ketika Anda tidak sedang hamil adalah dengan membatasi jumlah garam pada makanan Anda.
Namun hal ini bukanlah ide bagus apabila Anda mengalami hipertensi pada saat hamil. Tubuh Anda membutuhkan garam untuk menjaga aliran cairan tubuh, jadi Anda tetap membutuhkan asupan garam dalam jumlah normal. Dokter Anda akan menginformasikan berapa banyak jumlah garam yang Anda butuhkan perhari dan berapa banyak jumlah air yang harus anda minum tiap harinya.
Dokter anda mungkin akan memberikan aspirin atau tambahan kalsium untuk mencegah preeclampsia . Dokter mungkin juga akan menyarankan Anda untuk berbaring pada sisi kiri anda saat anda beristirahat. Hal ini akan meningkatkan aliran darah dan mengurangi beban pembuluh darah besar Anda. Banyak dokter memberikan magnesium sulfat selama proses melahirkan dan beberapa hari setelah melahirkan untuk mencegah eclampsia .
2.2.7.1 Preeklampsia ringan
a. jika kehamilan < 37 minggu dan tidak ada tanda-tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan :
pantau tekanan darah, proteinuria, reflek patela dan kondisi janin
lebih banyak istirahat
diat biasa
tidak perlu diberi obat-obatan
jika dirawat jalan tidak mungkin, rawat di rumah sakit :
- diet biasa
- pantau tekanan darah 2 kalisehari, proteinuria 1 kali sehari
- tidsak perlu obat-obatan
- tidak perlu diuretik, kecuali terdapat oedem paru atau gagal ginjal akut
- jika tekanan distolik turun sampai normal pasien dapat dipulangkan, nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda-tanda preeklampsi berat, kontrol 2 kali seminggu, jika tekanan darah diastolik naik lagi, rawat kembali.
- Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan, tetap dirawat.
- Jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan.
- Jika proteinuria meningkat, tangani sebagai preeklampsia berat.
b. jika kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi
- jika serviks matang lakukan induksi dengan oksitosin 5 IU dalam 500ml dekstrose IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin.
- Jika serniks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter foley atau terminasi dengan seksio sesarea.
2.2.7.2 Preeklampsia berat dan eklampsia
Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalina harus berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada preeklampsia.
a. penanganan kejang
- berikan obat anti konvulsan
- perlengkapan untuk penanganan kejang ( jalan nafas, sedotan, masker oksigen, dan oksigen )
- lindungi pasien dari kemungkinan trauma
- aspirasi mulut dan kerongkongan
- baringkan pasien pada sisi kiri, posisi tredelenburg untuk mengurangi aspirasi.
- Beri oksigen 4-6 liter per menit
b. penangan umum
- jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan distolik diantara 90-100 mmHg
- pasang infus ringer laktat dengan jarum besar (16 gauge >1)
- ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload
- kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan protein
- jika jumlah urin < 30 ml per jam ; infus cairan dipertahankan 1 1/8 jam, pantau kemungkinan oedem paru
- jangan tinggalkan pasien sendirian, kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kamatian ibu dan janin
- observasi tanda-tanda vital, refleks patela dan denyut jantung janin setiap jam.
- Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda oedem paru. Jika ada oedem paru stop pemberian cairan dan berikan diuretik, misalnya furosemide 40 mg IV
- Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside, jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati.
Teori iskemia implantasi plasenta dapat menetapkan berbagai gejala preklamsia dan eklampsia.( Prof. dr. Ida Bagus gde Manuaba.SpOG.1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit kandungan, dan Keluarga Berencana. PREEKLAMPSIA)
1. Kenaikan tekanan darah .
2. Pengurangan protein dalam urin.
3. Edema kaki tangan sampai muka.
4. terjadi gejala subjektif:
• Kenaikan tekatan darah.
• Penglihatan kabur
• Nyeri pad aepigastrium
• Sesak napas
• Berkurangnya urin.
5. Menurunnya kesadaran wanita hamil sampi koma.
6. Terjadi kejang.
Pada periksaan darah kehamilan normal terdapat penigkatan angiotensis, rennin,dan aldosteron, sebagai kopensasi sehingga peredaran darah dalam metabolismedapat berlangsung.Pada preeklamsia daneklampsia terjadi penurunan angiotensis, renin, dan aldosteron, tetapi dijumpai edema, hipertensi, dn proteunera.
Bagaimana teori iskemia imlpantasi plasenta dapat menerangkan gejala klinik tersebut? Berdasarkan teori eskemia implantasi plasenta, bahan trofoblas akan diserap kedalam riskulasi, yang dapat meningkatkan sintivitas terhadap angiotensin II, rennin, dan aldosteron, sperme pembuluh darah arterior dan tertahannya garam dan air.
Teori iskemia daerah implantasi plasenta, didukung kenyataan sebagai berikut:
1. Preeklampsia dan eklamsia lebih banyak terjadi pada primigravida, hamil ganda, dan mola hidatidosa.
2. kejadiaannya makin meningkat dengan makin tuanya umur hamil.
3. gejala penyakit berkurang bila terjadi kematian janin.
Dengan demikian teori eskemia daerah implantasi plsenta memenuhi untuk menerangkan berbagai gejala klinik preeklamsia dan eklamsia.
2.2.8 ETIMOLOGI
Preeclampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan pada wanita yang memiliki sejarah preeclampsia di keluarganya. Resiko lebih tinggi terjadi pada wanita yang memiliki banyak anak, ibu hamil usia remaja, dan wanita hamil di atas usia 40 tahun. Selain itu, wanita dengan tekanan darah tinggi atau memiliki gangguan ginjal sebelum hamil juga beresiko tinggi mengalami preeclampsia . Penyebab sesungguhnya masih belum diketahui.dapat disimpulkan:
• jumlah primigravida, terutama primigravida muda.
• Distensi rahim berlebihan: hidramnion, hamil ganda, mola hidatidosa
• Penyakit yang menyertai hamil: diabetes mellitus, kegemukan.
• Jumlah umur ibu diatas 35 tahun.
• Pre-eklamspia berkisar antara 3% sampai dengan 5% dari kehamilan yang dirawat.
DASAR DIAGNOSIS PRE-EKLAMPSIA
Kejadian pre-ekslamspia dan ekslamspia sulit dicegah, tetapi diagnosis dini sangat menentukan prognosa janin. Pengawasan hamil sangat penting karena pre-ekslamspia berat dan ekslamspia merupakan penyebab kematian yang cukup tinggi, terutama di Negara berkembang. Diagnosis ditetapkan dengan dua dari trias pre-ekslamspia yaitu kenaikan berat badan-edema, kenaikan tekanan darah, dan terdapat protein dalam urine (proteinuria).
DAFTAR PUSTAKA
Arikunto, S. 1998. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Yogyakarta : PT. Rineka Cipta
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset.
Bobak, Lowdermilk dan Jensen. 2004. Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Bidan. Jakarta : EGC
Notoatmodjo, S. 2002 Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT. Rineka Cipta
No comments:
Post a Comment