FORMAT DATA KEBIDANAN KOMUNITAS

FORMAT MANAJEMEN KEBIDANAN PADA KELUARGA 

I. PENGKAJIAN 
I. 1 Pengkajian Umum
A. Data Subyektif.
Kecamatan : Kepala Keluarga :
Kelurahan : Nama :
RT/RW : Agama :
No. Induk : Pekerjaan :
Umur : Penghasilan :
Pendidikan : Keadaan Kesehatan :
Alamat :  

Jumlah Anggota Keluarga
No Nama Jenis Umum Hubungan dengan KK Pekerjaan/
Serkolah Keadaan Kesehatan Waktu Kunjungan pertama/imunisasi yang didapat No. KIA/KB
1.  
2.  
3.  
4.  

1. Rumah.
  Luas :
 Jenis Rumah :
 Letak :
 Dinding :
 Atap :
Lantai :
 Cahaya :
 Jalan Angin :
 Jendela :
 Kebersihan :
 Jumlah Ruangan :

2. Air Minum
 Asal :
Nilai Air :
Konsumsi Air :

3. Pembuangan sampah
 Sampah :

4. Jamban dan Kamar Mandi
 Jenis Jamban :
 Jarak dengan sumber air :
 Kebersihan :
 Kamar mandi :

5. Pekarangan dan selokan 
 Pengaturan :
 Kebersihan :
 Air limbah :
Tanaman Peneduh :
Peralatan pekarangan :

6. Kandang Ternak



B. Data Kasus
1. Bila ada keluarga yang sakit biasanya berobat di pelayanan kesehatan mana?
2. Jenis penyakit yang sering diderita anggota keluarga?
3. Biasanya melakukan pemeriksaan kehamilan dimana?
4. Bila melahirkan biasanya dimana?
5. Kebiasaan menyapih ASI pada anak umur?
6. Pemberian makanan tambahan pada anak usia berapa?
7. Bagaimana tanggapan anggota keluarga tentang KB?
8. Bagaimana pola makan keluarga?
9. Adat kebiasaan?

II. Pengkajian Khusus (kasus)
 A. Data Subyektif
  1. Biodata
  Nama Anak : Nama Ayah :
  Umur : Umur :
  Status : Pekerjaan :
  Agama : Agama :
  Alamat :

  2. Anamnesis/Pengkajian
  a. Keluhan Utama:

  b. Riwayat Kesehatan/keadaan yang lalu:

  c. Riwayat Penyakit Keluarga:

  d. Riwayat Kehamilan:

  e. Keadaan Psikososial:

  f. Latar Belakang Sosial Budaya:
  g. Dukungan dari keluarga:

  h. Keadaan umum sekarang menurut sistem tubuh:

  i. Keadaan gizi:

  
 3. Data Obyektif
  1. Tanda-tanda vital dan keadaan fisik:
 Tensi: Suhu:
 Nadi: RR:
 2. Pemeriksaan Fisik
 a. Umum
 KU :
 Kesadaran :
 Kepala :
 Muka :
 Mata :
 Hidung :
 Telinga :
 Mulut :
 Leher :
 Mammae :
 Perut :
 Anogenetal :
 Extrimitas :

 b. Pemeriksaan Panggul/antopometri:
 TB :
 BB : 
 LILA :
 Lingkar panggul luar :
 3. Pemeriksaan Laboratorium:


Data Subyektif:
Hasil kunjungan/pemeriksaan
1. Ibu
2. Anak

II. DIAGNOSA MASALAH
No. DIAGNOSA DASAR
1.  

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA UNTUK KONSULTASI KOLABORASI DAN RUJUKAN.

V. RENCANA ASUHAN MENYELURUH.
Dx :
Tujuan :
Intervensi :

VI. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN
Dx :
IMPLEMENTASI :

VII. EVALUASI
Dx :
S
O
A
P
Kesimpulan Kasus Keluarga:
1. Berdasarkan pengkajian/pendekatan yang dilakukan ditemukan . . .
2. Dari pengkajian tersebut ditemukan masalah kesehatan pada keluarga tersebiut adalah  
  . . .
3. Dari diagnosa yang telah ditetapkan kita melakukan perencanaan: . . .
4. Setelah dilakukan penyuluhan didapatkan hasil evaluasi:
  S
  O
  A
  P